四環黴素造成的牙齒染色是常見的牙齒美觀問題之一，dcard、ptt上常見到有美美因為灰黃牙齒而困擾求救，我們也常遇到因四環黴素造成牙齒問題的患者。
很多人都渴望擁有潔白的牙齒，看到牙齒變黃第一個反應就是做牙齒美白，不管是透過美白牙膏或是含有化學美白成份的美白貼片，甚至有些人還會去做噴砂或冷光美白。但並不是所有牙齒黃的問題都可以靠美白噴砂或冷光美白解決，尤其是當門牙顏色呈現灰暗或漸層的灰黃色時，就很有可能是 四環黴素染色 (Tetracycline discoloration)，簡稱 四環素牙 。
四環素牙通常無法透過一般的噴砂美白或冷光美白達到牙齒美白的效果，這篇我整理幾個四環黴素牙常見的問題，也提供四環素牙治療及牙齒美白的方法供大家參考。
1. 四環黴素牙是什麼？
四環黴素英文是 Tetracycline，簡稱四環素，在 1948 年開始被使用在兒童及青少年的感染治療，其抗菌範圍很廣，到目前為止仍然是世界上用途最廣泛的抗生素之一。Tetracycline 類藥物包括 tetracycline、doxycycline、minocycline、demeclocycline、oxytetracycline 等。
當服用四環黴素而造成牙齒灰暗變黃等問題出現時，我們便稱這些牙齒為四環素牙。四環黴素造成的牙齒染色，會在靠牙齦處呈現黃橘色，接著就是灰灰的顏色，這種牙齒灰色區域不太一樣，但左右呈現稍微的對稱性，有時候灰色區又像緞帶橫紋狀。（而為什麼服用四環素就會讓牙齒變灰呢？後面會詳細說明）
2. 四環黴素主要用在什麼地方？
四環素能抑制細菌蛋白質的合成，最早期被用來治療霍亂，現代主要用於治療青春痘、呼吸道、中耳、鼻竇、泌尿道等部位的細菌感染。它被製成口服類藥物及外用局部擦拭類用藥等。
治療青春痘的常見用藥有 Tetacycline、minocycline 及 doxycycline，對於輕症，可以使用外用藥物處理；但若青春痘屬於重症，除了擦藥之外，還需要服用一段時間的口服抗生素。常用的 Minocycline 除了會造成牙齒染色外，還會造成皮膚、甲狀腺、指甲、結膜、舌頭及骨頭染色。
四環素的應用非常廣泛，我曾經因潛水中耳發炎，也服用過一陣子的四環素類抗生素；大學時也因打球撞到眼皮縫針，外科醫生也是開含四環素的藥膏給我擦拭。
大家可能對四環素這名字好像有聽過，但又有點陌生，也許你把曾就醫服用過的藥品袋翻到正面，有些抗生素類的藥物也是四環素的衍生物呢！但大家不必感到恐慌，藥物對生病的人來說是恢復健康的必要之惡，而且如果是遵從醫囑而不是自行購買，醫生都會根據年齡以及身體狀況來給予最適合的藥物。
像是兒科醫師都會注意 8 歲以下兒童、婦產科醫師都會注意孕婦及哺乳中的婦女，為這些特定對象避免開立四環黴素類抗生素。所以大家如果有必要時，還是要乖乖依醫囑服藥喔！
禁止服用四環黴素的對象
1. 八歲以下兒童
牙齒萌發冒出牙齦時體積就已固定，它不會冒出後才慢慢澎漲變大，那麼它是怎麼形成的呢？牙齒是在骨頭裡形成的，它不像人類胚胎一樣會分裂，它會從牙冠開始慢慢形成，吸收人體中的礦物質後沉澱鈣化，直到牙根長度完成 2/3 時才會冒出牙齦。
牙胚的鈣化在出生甚至還在母體時便開始，所以如果在此時服用四環素類抗生素，抗生素便會跟鈣離子蟄合，緊緊地結合在一起，被正在發育的牙齒吸收，沉澱在齒質中，這個過程是不可逆的。
2. 孕婦與哺乳中的婦女
四環黴素被列為美國食品藥物管理局(FDA)懷孕用藥安全等級 D 級，即已有實驗證實對人類胎兒之危害；但緊急或必要時，權衡利害之使用仍可接受。目前研究報告顯示孕婦服用四環黴素，可能會造成畸胎、心臟血管缺陷、唇顎裂、骨骼色素沉澱等。
3. 四環黴素如何讓牙齒染色？
通常會造成四環黴素牙齒染色的主因是小朋友在牙齒發育的期間攝取過量四環黴素，造成乳牙及恆牙的變色，以及琺瑯質鈣化不全。
影響四環黴素沉澱的最主要因素有四個：
- 劑量
- 療程的時間
- 牙齒發育礦化的所在時期
- 礦化過程的活躍性
四環素所造成的染色是永久性的，從黃色、灰色到棕色都有，根據所服用的四環素種類而定，如：四環素呈淺黃色、去甲基金黴素(Demeclocycline)呈鎘黃色、土黴素(Oxytetracycline)呈檸檬黃色。
若在牙冠的琺瑯質及牙本質鈣化階段攝入 Tetracycline，它會與鈣離子產生螯合沉澱在牙齒中，造成牙齒變色及牙釉質發育不全；而另一個四環素衍生物 Minocycline（常用在青春痘治療）它的染色通常是藍灰色調，而牙根處則是黑或綠色。Minocycline 會跟鐵離子螯合形成不可溶性複合物，造成牙齒染色。關於 Minocycline 讓牙齒染色還有三個理論，這個後續有機會時再跟大家分享。
在牙齒發育期間假如有攝取到一定劑量的四環素或治療時間愈長，影響愈大。牙齒跟骨頭不一樣，不會有重塑，所以四環素染色是不可逆及永久性的。它能造成胎兒和幼兒的骨頭及牙齒色素沉澱、抑制骨骼生長，並造成牙釉質發育不全(Enamel hypoplasia)。所以 Tertacyclines 不能用在孕育、哺乳的婦女及小於 8 歲的孩童（恆牙第二大臼齒到 8 歲才鈣化完成）。
而很多患者會疑惑牙齒剛長出來時還沒有那麼灰，只是黃了點而已，為什麼愈看愈黑了？這是因為四環黴素對光敏感，一旦隨著牙齒萌發接觸到日光或紫外光以後，會引起四環素產生氧化性產物，在幾個月甚至幾年內，慢慢地從螢光黃色漸漸地改變成為暗咖啡色（就像有些藥物瓶子會寫避免光照射以免發生變質）。所以前牙內側及後牙頰側比較不會受到光照射的地方，影響就不會那麼深了。
而在瑞典的一篇研究指出對 8 歲以下兒童，患有可能危及生命的立克次體落基山斑疹熱服用 Doxycycline 不會造成牙齒染色，這可能跟 Doxycycline 對鈣的親和力低於舊的四環素製劑有關。
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4. 如何看出牙齒黃是四環黴素造成的？
牙齒染色的原因有很多種，今天我們談到的四環素染色是牙齒染色裡的大魔王，因為它的染色無法經由簡單的化學美白或噴砂得到有效的改善，且染色通常都很明顯，讓患者不敢露齒笑。如果是青少年可能會因此被同儕排擠，構成了心理上的陰影。
在了解四環素染色的特徵前，我們先看看自然牙的組成。牙冠的齒質主要由外層的牙釉質及內層的牙本質形成。內層的牙本質決定了牙齒基本的色調、外層的牙釉質會讓藍光反射及散射，使牙齒呈現偏藍透明感的顏色。而當牙齒受到四環素染色時，通常會呈現左右對稱性，視當時的牙齒發育階段而定。
結構上的差異
除了造成美觀的問題外，許多研究報告顯示四環素同時也會造成牙齒發育不全(Hypoplasisa)。正常琺瑯質表面是光亮堅硬的，但當四環素牙發生時，發育不全的牙齒表面跟鬆散脆脆的餅乾一樣，如果咬到硬物就會碎裂。
在 2011 年的研究中顯示，把正常牙及四環素牙同時作對比，採用掃描電子顯微鏡(SEM)比較微觀結構，發現四環素牙的琺瑯質疏鬆，牙釉質稜柱不規則。我們在臨床上同樣也發現患有四環素牙的牙齒，在牙尖(cusp tip)或咬合面都會出現不同程度的牙釉質發育不全，顏色偏黃或棕色，通常發現時已經是碎裂的狀況。所以及早發現四環素牙，並作出適當的預防及保護，可以讓這些牙齒的壽命延長。
顏色上的差異
因為四環素及其衍生物顏色都不一樣，被四環素染色的牙齒顏色從淺黃到灰棕都有，而根據四環素攝取的劑量與整體時間，以及曝露在紫外光的時間而有所不同（紫外線會造成嵌在牙齒中的四環素發出黃色螢光漸變成暗咖啡色），也有研究指出 Minocycline 的藍灰色染色通常出現在切端跟中段，而 Tetracycline 染色則出現在靠近牙齦區域。
如何分辨染色是四環素造成的呢？以下我們用表格簡單整理出各種牙齒染色及特徵：
表格資料摘錄自文獻：
- Cheek CC, Heymann HO. Dental and oral discolorations associated with minocycline and other tetracycline analogs. J Esthet Dent. 1999;11(1):43-48. doi:10.1111/j.1708-8240.1999.tb00375.x
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- Wang Q, Zhao HL, Guo XH, Yu YC, Lan MB, Gu ZY. Shanghai Kou Qiang Yi Xue. 2011;20(3):265-268.
5. 四環黴素牙齒染色可以靠洗牙洗掉嗎？
四環素染色因為是在牙齒發育時嵌入在牙齒齒質中，所以洗牙、噴砂、潔牙粉都不會洗掉，也不會有效果，稍微有效果的是雷射美白、冷光美白這種化學性的美白方式；如想得到理想的效果，還是必須依靠物理性的美白方式，包括全陶瓷牙冠（全瓷冠）或貼片。
6. 四環素牙如何美白？
雖然四環素染色無法移除，但仍可進行美容牙科治療來減少對患者心理層面的影響。很多患者在初期嘗試過牙齒冷光美白，利用化學性方式去減少染色的程度，但由於牙齒染色是發生在牙齒形成的某個時期，被染色的地方不是均勻的，所以冷光美白完後，淺色的地方會變淺，視覺上對比會更明顯。
當冷光美白效果不佳時，另一個治療方式是利用全瓷冠或貼片把牙齒顏色遮蔽覆蓋，最能達到理想的牙齒顏色。
7. 四環素牙該做全瓷冠嗎？陶瓷貼片會不會蓋不住顏色？
四環素牙是可以做全瓷冠的，但如果牙齒條件良好，能擁有同樣美觀甚至更微創的結果時，陶瓷貼片則是更佳的選擇。
至於能做全瓷冠還是貼片，還是需要經由牙醫師口內檢查，評估多項因素後才能知道答案。如果可以做貼片的，幾乎可以做全瓷冠；而能做全瓷冠的，不一定能做貼片，因為進行貼片治療需要較嚴苛的條件，包括需要考慮牙齒的結構、牙齦狀況、咬合型態，所以跟牙齒的位置、顏色、剩餘齒質都有關係。
有些患者來諮詢時，會擔心陶瓷貼片是否會蓋不住四環素牙顏色，這跟多項因素有關，包括牙齒的顏色、陶瓷復形物的厚度、陶瓷的顏色、陶瓷本身的遮色能力、黏著劑的顏色等等都會有所影響，還要評估患者本身的條件，才能得到比較準確的答案。而且就算是全瓷冠，也會需要思考同樣的問題，我們在診間還是以美觀為出發，做完口內評估後，才能幫助患者選出最適合的治療方式。
想更了解陶瓷貼片和全瓷冠的朋友，可以看看：
以我治療過許多四環素牙患者的經驗，說真的，現今牙科技術進步，在全瓷冠或陶瓷貼片治療過程中，我們都會仔細地考慮患者牙齒的狀況，再加上我們牙齒修磨技術跟經驗也很豐富、又有頂級的儀器設備輔助，而且拜牙科材料的日益進步所賜，瓷塊選擇很多，在我這裡治療四環素牙，倒是比較不用擔心遮不住顏色的問題。除了能遮蓋灰黑顏色外，還能提供亮白的效果，我們反倒跟患者花比較多時間聊聊自己喜歡什麼樣子的顏色及微笑設計。
其實透過陶瓷貼片治療四環素牙，除了可以改善牙齒染色的問題以外，在製作貼片時，我們更會一併考慮牙齒跟臉部整體外觀的感覺，不光只是把牙齒變白就好了，更重要的是同時做到微笑設計，透過分析患者在靜態微笑以及大笑時、動態講話時笑容的數據，達到牙齒美白和微矯正的效果。
繼續看看「四環素牙治療案例」了解更多四環素牙治療過程，以及患者擺脫灰暗牙齒重拾自信笑容的推薦心得。
對我來說，利用陶瓷貼片治療四環素牙不只能達成牙齒美白，更可以同時把以前補過舊復形物的地方保護起來，改善牙齦發炎的狀況，再加上更美觀的笑容，讓患者在四環素牙治療後，同時獲得美觀以及健康上的最大改善。
看到大家都變美了，我就更開心了!
